Nom et Prénom *

Prénom

Nom de famille

Téléphone *

(###)

###

####

Date de naissance

MM

JJ

AAAA

Droit à l'image accordé *

Notamment pour des publications dans les réseaux sociaux et sur le site internet Into the Blue.

Oui

Non

Date du certificat médical

Valable 12 mois et obligatoire pour les formations plongées et apnées. Non obligatoire pour les découvertes.

MM

JJ

AAAA

Avez vous pris connaissance du questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*1 ainsi que du listing de contre indication à la pratique de la plongée ou de l'apnée ? *

(le questionnaire de santé, le listing de contre-indication à la pratique de la plongée et de l'apnée se trouve en bas de page)

Oui j'ai pris connaissance du questionnaire de santé. J'ai répondu négativement à l'ensemble des rubriques. Je n'ai pas de contre indication à la pratique de la plongée ou de l'apnée.

ATTENTION : j'ai pris connaissance du questionnaire de santé et j'ai au moins une réponse positive à l'une des rubriques. Je suis dans l'obligation de fournir un certificat médical pour m'inscrire. Ou j'ai une contre indication à la pratique de la plongée ou de l'apnée et je ne peux donc pas pratiquer l'activité.

Consentement éclairé des risques inhérent à la pratique de la plongée ou de l'apnée : *

Je comprends également que la plongée en apnée ou en scaphandre autonome comportent des risques inhérents pouvant entraîner des blessures graves ou la mort. Je comprends que la plongée à l’air comprimé comporte certains risques inhérents, comme les accidents de décompression, les embolies et autres lésions liées à la dilatation de l'air. Avec notamment un risque pour mes oreilles si je ne compense pas régulièrement et je n'écoute pas les signes de gènes et de douleurs aux oreilles. Ou notamment un risque pour mes poumons si je bloque ma respiration à la remontée. Si je fais de la plongée scaphandre avec de l'air enrichi en oxygène ("air enrichi") ou d'autres mélanges de gaz contenant de l'oxygène, je comprends également que cela comporte des risques inhérents de toxicité de l'oxygène et/ou de mélanges inappropriés de gaz respiratoires.

J'ai pris connaissance des risques liées à la pratique et je m'engage à respecter les consignes de sécurités du moniteur.

Non, je ne souhaite pas pratiquer l'activité.